Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна төлемегендер тегін емделе ме? (Қаз/Рус)
Елімізде әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры құрылғалы бері екі жылдан астам уақыт өтті. Осы аралықта қорға қанша қаражат жиналды, қордың жұмысы қалай жүргізіледі, азаматтар медициналық мекемелерге деген арыз-шағымын қалай жеткізеді деген сауалдарға жауап іздеп көрдік. Бұл туралы «Қазақ» радиосының Жаңалықтар қызметіне сұхбат берген ҚР Денсаулық сақтау министрлігі МӘМС қоры Халықпен жұмыс жөніндегі департамент менеджері Сұлтанова Ақтолқын Ақылбекқызы толығырақ айтып берді.
Қор құрылған күннен бері төлем аударушылардан қанша қаражат жиналды?
– МӘМС қорының заңнамасы 2017 жылдың 1 шілдесінен бастап жүзеге асты. Қазіргі таңда қорға жиналған қаражаттың жалпы сомасы 224 млрд.теңге (2019 жылдың 31 қазанындағы ақпарат). Қордағы ақша ҚР Ұлттық банкінің есепшотында сақтаулы тұр. Оның 215 млрд теңгесі (96%) жұмыс берушілердің аударымдары болса, қалған 8,8 млрд теңге (4% жуығы) – жеке кәсіпкерлер мен азаматтық-құқықтық келісімшарт негізінде еңбек ететін тұлғаларға тиесілі. Аймақтық тұрғыдан алғанда, жарна төлеу жағынан бұрынғыша Алматы, Нұр-Сұлтан қалалары мен Қарағанды облысы көш бастап тұр.
МӘМС жүйесіне ақша аудару 2020 жылы 1 қаңтардан бастап барлық қызметкерге міндетті болатынын білеміз. Ал, жұмысқа ресми түрде орналаспаған, жеке кәсіпкер ретінде тіркелмеген, азаматтық-құқықтық сипаттағы келісімшарт бойынша қызмет көрсетпейтін азаматтар дәрігер қабылдауына қалай кіре алады?
– 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап МӘМС жүйесінде әрбір азамат өзінің жалақысынан 1 пайыз жарна аударуы тиіс. Егерде азаматтар жеке кәсіпкер ретінде тіркелмесе, жұмыссыз болып, өзін айқындалмаса, өз-өзіне жарна аудармаған жағдайда әлеуметтік медициналық жүйесінде көмек ала алмайды. Бірақ кепілдендірілген медициналық көмекті ешкім шектемейді. Кепілдендірілген медициналық көмек жарна аудармағандарға да көрсетіледі.
Дербес төлем жасаушылар (самоплательщики) өз міндеттерін орындамаған жағдайда оларға медициналық көмек көрсетіле ме? Қандай деңгейде?
– Егер де дербес төлем жасаушылар өз міндетін орындамаған жағдайда олар МӘМС жүйесінде медициналық көмек алмайды. Бірақ бұрын айтып өткеніміздей, кепілдендірілген көмекке қол жеткізе алады. Бірақ дербес төлем жасаушыға қандай да бір технологиялық операциялар қажет болса (КТ, МРТ), оның барлығы МӘМС жүйесінде көрсетіледі. Сол себепті әрбір азамат қазірден бастап өзінің статусын тексеріп, 2020 жылға дейін мәселесін шешіп алуы керек.
Дербес төлем жасаушылар категориясына жататын, бірақ төлем жасамаған, жұқпалы аурумен ауыратындар қайтеді? Олар қоғамға қауіп емес пе?
– Дербес төлем жасаушылар категориясына жататын, бірақ төлем жасамаған жұқпалы аурумен ауыратын адамдар (мыс. туберкулез) кепілдендірілген медициналық көмек аясында емделеді. Бұған қоса оның ауруының қоғамға қауіптілігіне байланысты МӘМС қорының қаржысына да ем-шара алады.
Сапалы медициналық қызмет ала алмаған жағдайда пациент кімге шағымдана алатынын нақтылап өтсеңіз.
– Биыл қыркүйек айынан бастап Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры 1406 байланыс орталығын іске қосты. Әрбір азамат медициналық қызмет алу барысында өзінің құқығын білуі үшін немесе қандай да бір медициналық мекемеге арыз-шағымы болса, онда 1406 нөміріне хабарласса болады.
МӘМС жүйесі аясында жеңілдік қарастырылған ба? Кімдерге жеңілдік бар?
– 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап 15 санатқа жататын азаматтарға Мемлекет МӘМС қорына жарна төлейді. Оларға
1. балалар
2. «Алтын алқа», «Күміс алқа» төсбелгілерімен марапатталған көп балалы аналар және «Батыр ана» атағы бар аналар, сонымен қатар I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордені иегерлері;
3. ҰОС қатысушылары мен мүгедектері;
4. мүгедектер;
5. жұмыссыз ретінде тіркелген тұлғалар;
6. интернатта оқитын және тәрбиеленетін тұлғалар;
7. техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беретін мекемелерде, сонымен қатар жоғары оқу орнынан кейінгі резидентурада күндізгі оқу түрінде оқитын тұлғалар;
8. бала тууына, бала асырап алуына, 3 жасқа дейінгі бала күтіміне байланысты демалыста отырған тұлғалар;
9. жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, 3 жасқа дейінгі баласын тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін әйелдер;
10. зейнеткерлер;
11. әскери қызметкерлер;
12. арнайы мемлекеттік орган қызметкерлері;
13. құқық қорғау органы қызметкерлері;
14. сот үкімімен жазасын өтеп отырған тұлғалар лица, қауіпсіздігі төмен мекемелерді қоспағанда;
15. уақытша ұстау және тергеу изоляторларында жатқан тұлғалар.
МӘМС артықшылықтары қандай?
– МӘМС жүйесінің негізгі артықшылықтары:
- Медициналық қызметтер сомасының пакеті шектелмеген және төленген жарна мөлшеріне байланысты емес.
- Сақтандыру пакеті шеңберінде жоғары технологиялы операциялар жасауға болады.
- Сақтандыру пакеті аурудың алдын алуға бағытталған. Ең бастысы, МӘМС мүшесіне еркін таңдау жасауға мүмкіндік береді. Яғни, азаматтың медициналық мекемені өзі таңдауға құқығы бар.
Айта кетейік, кепілдендірілген медициналық көмек Қазақстан азаматтарының барлығына қолжетімді болады. Оған жедел көмек және санитариялық авиация, әлеуметтік маңызы бар аурулар мен шұғыл жағдайлар кезінде көрсетілетін медициналық көмек, профилактикалық екпелер кіреді.
Главное новшество 2020 года - введения ОСМС
С момента создания Фонда социального медицинского страхования в стране прошло более двух лет. «Сколько средств было собрано в фонд за этот период, как ведется работа фонда, как граждане подают заявления в медицинские учреждения» - мы попытались найти ответы на эти вопросы. Об этом в интервью службе новостей «Казахского Радио» рассказала менеджер департамента по работе с населением фонда ОСМС Министерства здравоохранения РК Султанова Актолкын Акылбековна.
Сколько средств было собрано от вкладчиков платежей со дня создания фонда?
- Законодательство фонда ОСМС осуществлялось с 1 июля 2017 года. На сегодняшний день общая сумма средств, собранных в фонд, составляет 224 млрд. тенге (информация на 31 октября 2019 года). Деньги в фонде хранятся на счете Национального банка РК. Из них 215 млрд тенге (96%) приходится на отчисления работодателей, остальные 8,8 млрд тенге (около 4%) – индивидуальные предприниматели и лица, работающие на основе гражданско-правовых договоров. В региональном плане по-прежнему лидируют города Алматы, Нур-Султан и Карагандинская область.
Мы знаем, что перевод денег в систему ОСМС будет обязательным для всех сотрудников с 1 января 2020 года. Однако, как попасть к врачу тем, кто не работает официально, не зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя, а также не сотрудничает по контракту гражданско-правового характера?
– С 1 января 2020 года в системе ОСМС каждый гражданин должен перечислять 1% от своей заработной платы. В случае, если граждане не зарегистрированы в качестве индивидуального предпринимателя, безработные и не зарегистрированы в качестве безработного, не перечисляют себе взносы, то они не могут получить помощь в системе социальной медицинской помощи. Но гарантированную медицинскую помощь никто не ограничивает. Гарантированная медицинская помощь оказывается также лицам, не перечислявшим взносы.
Будет ли оказана медицинская помощь самоплательщикам в случае невыполнения ими своих обязанностей? На каком уровне?
– В случае, если самоплательщики не выполняют свои обязанности, они не получают медицинскую помощь в системе ОСМС. Но, как уже было сказано ранее, гарантированную помощь получить могут. Однако, если самоплательщику необходимы какие-либо технологические операции (КТ, МРТ), то все они оказываются в системе ОСМС. Поэтому каждый гражданин должен уже сейчас проверить свой статус и решить проблему до 2020 года.
Что делать тем, кто относится к категории самоплательщиков, но при этом не делает взносы в систему ОСМС, если он болен инфекционными заболеваниями? Они не представляют опасности для общества?
- Лица, страдающие инфекционными заболеваниями (к примеру туберкулез), отнесенных к категории самоплательщиков, но при этом не делающие взносы в систему ОСМС, будет лечиться в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Кроме того, в связи с общественной опасностью заболевания, они получают лечение и на средства Фонда ОСМС.
Если пациент не получил качественную медицинскую услугу - к кому он может обратиться?
– С сентября текущего года Фонд обязательного социального медицинского страхования запустил 1406 контактных центров. Для того чтобы узнать свои права в рамках получения медицинских услуг либо при наличии претензий к каким либо медицинским учреждениям, каждый гражданин может обратиться за помощью по номеру 1406.
Предусмотрена ли льгота в рамках системы ОСМС? Кто может на нее претендовать?
– С 1 января 2020 года гражданам, относящимся к 15 категориям населения, государство выплачивает взносы в Фонд ОСМС. К ним относятся:
1. дети
2. многодетные матери, награжденные нагрудными знаками «Алтын алқа», «Күміс алқа» и матери, имеющие звание «Мать-героиня», а также обладатели орденов «Ана даңқы» I и II степени;
3. участники и инвалиды ВОВ;
4. инвалиды;
5. лица, зарегистрированные в качестве безработных;
6. лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернате;
7. лица, обучающиеся в организациях технического и профессионального, ТиПО, высшего образования, а также лица обучающиеся в очной форме обучения резидентуры послевузовского образования;
8. лица, находящиеся в отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет;
9. неработающие беременные женщины, неработающие женщины, воспитывающие ребенка в возрасте до 3 лет;
10. пенсионеры;
11. военнослужащие;
12. сотрудники специального государственного органа;
13. сотрудники правоохранительных органов;
14. лица, отбывающие наказание по приговору суда, за исключением лиц, учреждений малой безопасности;
15.лица, находящиеся под следствием и в следственных изоляторах временного содержания.
Каковы преимущества ОСМС?
- Основные преимущества системы ОСМС:
1. пакет Суммы медицинских услуг не ограничен и не зависит от размера оплаченного взноса.
2. В рамках страхового пакета можно совершить высокотехнологичные операции.
3. Страховой пакет входит в профилактику заболеваний. Главное, что ОСМС позволяет его члену сделать свободный выбор. То есть гражданин имеет право самостоятельно выбрать медицинское учреждение.
Стоит отметить, что гарантированная медицинская помощь будет доступна всем гражданам Казахстана. В нее входят скорая помощь и санитарная авиация, медицинская помощь при социально значимых заболеваниях и неотложных состояниях, профилактические прививки.
